504 398 636
os. Szkolne 9, 31-976 Kraków

Ankieta COVID-19

Prosimy o zaznaczenie odpowiedzi zgodnej ze stanem faktycznym

Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pani/Pana gorączka?

Kaszel?

Katar?

Duszności?

Zaburzenia smaku lub węchu?

Zapalenie spojówek?

Znaczne osłabienie, bóle mięśni?

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe - biegunka, wymioty?

Czy była Pani/Pan objęta kwarantanną?

Czy przebywa Pani/Pan na kwarantannie?

Czy miał/a Pan/Pani bliski kontakt z osobą, u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2? (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym)

Czy pracował/a Pan/Pani lub przebywał/a jako odwiedzający w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2?

Czy miał/a Pan/Pani w ciągu ostatnich dwóch tygodni bezpośredni kontakt z osobami mającymi objawy przeziębienia lub duszności?

Czy podróżował/a Pan/Pani w ciągu ostatnich dwóch tygodni w regionie, w którym podejrzewa się utrzymującą się transmisję SARS-CoV-2?

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem na dzień

Na wizytę proszę przychodzić punktualnie (bez osób towarzyszących). O ewentualnej zmianie godzin będziemy Państwa informować. Na recepcji może przebywać tylko dwóch pacjentów.

Niewysłanie wypełnionej ankiety automatycznie odwołuje wizytę. Kolejna wizyta będzie ustalona w terminie niepriorytetowym


§ 2. Kto, wiedząc, że jest dotknięty chorobą weneryczną lub zakaźną, ciężką chorobą nieuleczalną lub realnie zagrażającą życiu, naraża bezpośrednio inną osobę na zarażenie taką chorobą, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku.